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       Antrag per PC / Laptop ausfüllen --  ausdrucken --  unterschreiben   und per Post abschicken!
      Bei handschriftlichem Ausfüllen, bitte Druckschrift verwenden!


             Deutscher Diabetikerbund
             Landesverband Sachsen e.V.
             Striesener Straße 39
            

             01307 Dresden


Beitrittserklärung

                 
                  bitte hier falten   > > ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  <<
 bitte hier falten
Ich beantrage meine Mitgliedschaft im DEUTSCHEN DIABETIKER BUND,
Landesverband Sachsen e. V.  
  
Name, Vorname  (bitte ausschreiben) ×
gesetzlicher Vertreter bei Minderjährigen
Geburtsdatum ×
Beruf 
Tätigkeit
Straße / Hausnummer  ×  / 
Postleitzahl  / Ort              ×  / 
Kreis
Telefon priv.  ×
Telefon dienstl.
E-Mail-Adresse ×
Diabetes seit
Krankenkasse,    
wenn privat, bitte ankreuzen:  

Ich gehöre einer Selbsthilfegruppe an:
Meine Mitgliedschaft soll beginnen ab: ×
Die mit    ×   gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder !
Diabetes-Medikation: Diät:   Tabletten:   Insulin:   Pumpe:    

Der Jahresbetrag  beträgt 40,00 € .   Die einmalige Aufnahmegebühr von 2,00 €  => entfällt bei Einzug.

Zahlungsweise der Mitgliedsbeiträge:
 
Überweisung ( Bank, Post )  auf das Konto:

Ostsächsische Sparkasse Dresden,  IBAN: DE49 8505 0300 0221 1377 85BIC: OSDDDE81XXX 

 
Rechtsverbindliche Unterschrift für die Mitgliedschaft:

  
                                                            ×       ×
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                     Name                                                 Ort                                            Datum



      
      

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KOMBIMANDAT
zur Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats


Deutscher Diabetiker Bund, Landesverband Sachsen e.V.
Striesener Str. 39, 01307 Dresden
(= Zahlungsempfänger: Name und vollständige Anschrift)


IBAN: DE49 8505 0300 0221 1377 85,  BIC: OSDDDE81XXX


Gläubiger-Identifikationsnummer:  DE58DDB00000030935


Mandatsreferenz:   Hier fügen Sie bitte  Ihre Mitgliedsnummer  ein: SAC     


Kontoinhaber / Zahler (Vorname und Name):                  

Strasse und Hausnummer:                     

PLZ und Ort     

1. Einzugsermächtigung

Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Deutschen Diabetiker Bund, LV Sachsen e.V.
(Name des Zahlungsempfängers) widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen
bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen.


2. SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Deutschen Diabetiker Bund, LV Sachsen e.V.
(Name des Zahlungsempfängers), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen.
Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom 
Deutschen Diabetiker Bund,  LV Sachsen e.V . (Name des Zahlungsempfängers) auf mein /
unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum,  die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem / unserem  Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.


Kreditinstitut des Zahlers (Name und BIC)

  


IBAN: D E       


 Bem.:  Wer am Einzugsverfahren teilnimmt, braucht die 2,00 € Aufnahmegebühr nicht zu zahlen.

 Die Abbuchung erfolgt  jeweils im Februar des laufenden Jahres.


Rechtsverbindliche Unterschrift für den Lastschrift-Einzug des Mitgliedsbeitrages:


  
                                                            ×       ×
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           Name des / der Zahler                                   Ort                                            Datum



Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich / uns
der Deutsche Diabetiker Bund, LV Sachsen e.V. (Name des Zahlungsempfängers)
über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.

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Ich möchte dem Deutschen Diabetikerbund, Landesverband Sachsen e.V.

eine Spende zukommen lassen:




einmalige Spende in Höhe von:                                        €
jährliche  Spende, bis auf Widerruf  in Höhe von:            € 








Die Spende soll per Bankeinzug bezahlt werden.

Rechtsverbindliche Unterschrift für den Lastschrift-Einzug der Spende:


  
                                                            ×       ×
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           Name des / der Zahler                                   Ort                                            Datum


 

 

Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich / uns der Deutsche Diabetiker Bund,
LV Sachsen e.V. (Name des Zahlungsempfängers) über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.




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